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2020年02月24日 来源:上海金山

金府〔2020〕12号

金山区人民政府关于同意《上海峰航工业自动化设备有限公司“2019.12.24”曹某某机械伤害死亡事故调查报告》的批复

区应急管理局:

  你局《关于上海峰航工业自动化设备有限公司“2019.12.24”曹某某机械伤害死亡事故调查处理情况的请示》(金应急〔2020〕4号)收悉。经研究,同意事故调查组对事故原因分析、责任认定及对责任者(单位)处理建议,请有关部门抓紧落实。

  特此批复。

  上海市金山区人民政府

  2020年2月20日

附件

上海峰航工业自动化设备有限公司“2019.12.24”曹某某机械伤害死亡事故调查报告

  2019年12月24日12时许,位于金山区朱泾镇东日路255号的上海峰航工业自动化设备有限公司生产车间内,发生一起机械伤害事故,致一人死亡,直接经济损失为136万元。

  依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》(沪府规〔2018〕7号)和《金山区人民政府关于授权区应急管理局负责实施本区生产安全事故调查工作的决定》(金府发〔2019〕5号)等相关法律法规规定,经金山区人民政府授权,由金山区应急管理局牵头,会同金山区总工会、公安金山分局和金山区朱泾镇人民政府组成事故调查组。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、询问有关人员、委托尸表检验鉴定、查阅有关资料和综合分析等,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质,提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下:

  一、基本情况

  (一)事故单位概况

  上海峰航工业自动化设备有限公司(以下简称“峰航公司”),统一社会信用代码:913101167771294285;住所:上海市金山区朱泾镇东日路255号;法定代表人:王海珍;类型:有限责任公司(国内合资);注册资本:人民币1000万元整;成立日期:2005年6月29日;经营范围:工业自动化设备,机械设备,彩钢板,彩铝板制造,从事货物进出口及技术进出口业务。【依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动】

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  峰航公司是一家金属板材加工企业,主要对镀锡铁皮进行涂层加工、纵剪分条和包装。该公司生产区域有一幢办公楼和一栋生产车间,车间内主要设一条涂层加工生产线、一条纵剪分条生产线以及货物仓储区。

  (二)事故设备情况

  事故设备为一条纵剪分条生产线,南北向布置于车间中部。峰航公司于2013年购入整套生产设备,由生产厂商杭州炫弘科技有限公司负责设计、生产和安装。

  事故发生部位为高速纵剪机传动连杆处,经调查推算该连杆的最高转速为3转/秒。

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  二、事故发生经过及救援情况

  (一)事故发生经过

  2019年12月24日12时,分条生产线班组长翟亚磊发现纵剪机圆剪辊轴西侧有边丝缠绕,于是安排辅助工曹某某进行处理。曹某某从收卷机西侧位置?走至纵剪机圆剪辊轴西侧位置‚对边丝进行清理,同时发现在上料架位置也有几根边丝,于是从纵剪机传动连杆下方空挡处穿行至上料架西侧位置ƒ进行清理。在清理完成后,曹某某再次从传动连杆下方空挡处钻回,起身时衣物被高速转动的传动连杆上凸处部件勾住,连杆缠绕衣物并带动其身体随之翻转。

  站立于控制台旁的另一操作工郜广平目睹了事故的发生,立即大声叫喊,此时控制台操作工张亚利也发现了事故,立刻按下“紧急停止”按钮,并呼喊周边人员上前救援。

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  (二)事故救援情况

  事故发生后,车间内其他人员见状立即上前救援,使用剪刀剪开曹某某的裤子和皮带将其从设备上救下,并驱车直接将其送往上海第六人民医院金山分院抢救,但因伤势过重经医生诊断为来院前已死亡。

  三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失

  (一)伤亡人员情况

  死者:曹某某,男,汉族,1970年10月8日出生,住址:江西省上饶市;公民身份号码:3623291***********。

  曹某某于2017年入职峰航公司,工种为分条机辅助工,签订劳动合同,缴纳社会保险。

  (二)事故直接经济损失

  事故造成直接经济损失(丧葬及抚恤费用)为人民币136万元。

  四、现场勘查及鉴定情况

  (一)现场勘查情况

  事故发生在该公司生产车间中部区域,为一条金属卷材分条生产线,自南向北分别布置开(升)卷机、纵剪机上料架、高速纵剪机、收废料装置、纵剪机出料架和收卷机,控制台均设置在相应设备的东侧,印有炫弘科技字样; 事故发生部位为高速纵剪机的两根传动连杆,连杆为圆型衔接体,直径5厘米,衔接处有凸出部件;两连杆间距0.2米,宽度0.6米,下连杆距地面1.1米;距离西侧隔离墙0.8米,未设置防护罩,周边无警示标志。 高速纵剪机采用金属圆盘(直径0.21米)对卷材进行分条,两侧有剪割下来的边丝废料散落; 事故现场下方地面散落大量边丝和少量化纤棉絮,有一块带少量血迹裤子布料和一根剪断的皮带。 鉴定情况

  2020年1月7日,上海枫林司法鉴定有限公司出具司法鉴定意见书(沪枫林[2019]病鉴字第280号):死者曹某某符合因事故致创伤性休克而死亡。

  五、事故发生的原因和事故性质

  (一)事故发生的原因

  1.直接原因

  传动连杆未设置防护罩;曹某某安全意识不强,为贪图方便冒险从转动的传动连杆下方空挡处穿行,在穿行过程中被高速转动的连杆缠绕衣物,致身体随之翻转,造成死亡。

  2.间接原因

  (1)峰航公司安全生产主体责任落实不力,对第三方服务机构提出的安全隐患敷衍整改,未能保证机器设备的本质安全度;

  (2)峰航公司现场安全管理松懈,对个别员工的冒险作业行为未能及时发现并制止;

  (3)峰航公司教育培训力度不够,致使员工安全意识不强。

  3.其他方面

  上海守安投资控股集团有限公司(第三方安全技术服务公司)虽在2019年6月14日的企业安全技术服务中,已指出事故发生部位无防护罩的安全隐患并要求整改,但对整改情况未能在之后持续关注和跟踪。

  (二)事故性质

  事故调查组经调查后认定,这是一起生产安全责任事故。

  六、事故责任认定及处理建议

  (一)事故责任者的责任认定及处理建议

  1.曹某某,峰航公司员工。安全意识不强,冒险从转动的连杆下方穿行,导致事故发生,对事故发生负有直接责任,鉴于其已在事故中死亡,不予追究。

  2.徐海峰、任朋朋、翟亚磊,峰航公司主要负责人和生产管理人员。对现场安全管理不力,未及时消除生产安全事故隐患,建议峰航公司按其公司规定作出处理,处理结果书面报区应急管理局备案。

  (二)事故责任单位的责任认定及处理建议

  1.峰航公司,对员工的安全教育不够,对现场安全管理不到位,对已发现的事故隐患整改不力,违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条、第四十一条和第四十三条规定,对事故发生负有责任,建议区应急管理局依法对其作出行政处罚。

  2.建议金山区朱泾镇安全生产管理部门对峰航公司进行警示约谈。

  七、事故防范和整改措施

  (一)峰航公司应深刻吸取事故教训,落实安全生产主体责任,加强人员安全教育培训,加强生产现场安全管理,及时处理各类事故隐患,杜绝此类事故的再次发生。

  (二)建议第三方安全技术服务公司进一步提升服务质量,对已发现的安全隐患加强复查和跟踪服务,如安全生产第三方技术服务公司发现被服务单位对其提出的整改要求不落实或落实不到位的,要及时告知所在的街镇(工业区),以进一步跟进相关工作措施,切实做到闭环。

  八、事故调查组成员名单

 

  成 员

  单 位

  职 务

  签 名

  组 长

  金山区应急管理局

   

  成

  员

  公安金山分局

   

  金山区总工会

   

  朱泾镇人民政府

   

  金山区应急管理局

   
     
     
     
     
     
     
     
     

  上海峰航工业自动化设备有限公司“2019.12.24”

 曹某某机械伤害死亡事故调查组

  年 月 日