上海悦得软包装有限公司“2020.4.13”张某某起重伤害死亡事故调查报告 保护视力色: 杏仁黄 秋叶褐 胭脂红 芥末绿 天蓝 雪青 默认 【字体: 打印本页 关闭窗口

2020年06月03日 来源:上海金山

  金府〔2020〕33号

金山区人民政府关于同意《上海悦得软包装有限公司“2020.4.13”张某某起重伤害死亡事故调查报告》的批复

  区应急管理局:

  《区应急管理局关于上海悦得软包装有限公司“2020.4.13”张某某起重伤害死亡事故调查处理情况的请示》(金应急〔2020〕15号)收悉。经研究,同意事故调查组对事故原因分析、责任认定及对责任者(单位)处理建议,请有关部门抓紧落实。

  特此批复。

  上海市金山区人民政府

  2020年6月1日

附件

上海悦得软包装有限公司“2020.4.13”张某某起重伤害死亡事故调查报告

  2020年4月13日,位于金山工业区金流路429号上海悦得软包装有限公司的三线生产车间内,发生一起起重伤害事故,致一人死亡,直接经济损失约为180万元。

  依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》(沪府规〔2018〕7号)和《金山区人民政府关于授权区应急管理局负责实施本区生产安全事故调查工作的决定》(金府发〔2019〕5号)等相关法律法规规定,经金山区人民政府授权,由金山区应急管理局牵头,会同金山区总工会、公安金山分局和金山工业区管委会组成事故调查组。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、询问有关人员、委托尸表检验鉴定、查阅有关资料和综合分析等,查明了事故发生的原因,认定了事故性质,提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下:

基本情况

  (一)事故单位概况

  上海悦得软包装有限公司(以下简称“悦得公司”),统一社会信用代码:9131000059812631X2;住所:上海市金山工业区金流路429号;法定代表人:何从;类型:有限责任公司(台港澳与境内合资);注册资本:美元6160万元整;成立日期:2012年6月28日;经营范围:开发与生产聚丙烯薄膜新技术和产品,销售自产产品。(涉及许可证、专项规定、质检、安检等管理要求的,需按照国家有关规定取得相应许可后开展经营业务)【依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动】。

  

图像

图1.1.1 悦得公司厂区卫星示意图

  (二)相关岗位作业概况

  悦得公司是一家生产聚丙烯薄膜的企业,设有三条生产流水线,每条生产线分为制膜和分切包装两个单元。

  事故发生在三线生产车间分切包装岗位,由一个班组负责作业,其中1人负责分切机操作,1人负责母卷的更换和备料(使用行车),1人负责产品质检,若干人负责配纸管和产品包装。母卷重12吨(其中钢质卷芯重6吨),行进路线如下:

  

图像

图1.2.1 母卷行进路线示意图

  更换和备料母卷的作业流程:拆下分切机上空卷→吊运临时架上备料母卷至分切机上安装→吊运空卷至时效架→吊运时效架上新母卷至转向架→转向后吊运母卷至废膜整理区域→整理后吊运母卷至临时放置架上完成备料。

  (三)事故相关设备概况

  事故涉及一台桥式起重机设备(以下简称“行车”),型号规格:LHE 20(10+10)t-26.5m A4;制造单位:河南卫华重型机械股份有限公司;使用登记证编号:起19沪Q0151(14);单位内部编号:Q-007。

  上海市金山区特种设备监督检验所于2018年10月29日出具《桥式起重机定期(首次)检验报告》(编号4190-N20858-2018-6),检验结论为合格,下次定期检验日期为2020年9月。

  二、事故过程及救援情况

  (一)事故过程

  2020年4月12日,悦得公司三线丙组负责三线分切包装的夜班生产。当天该班组共计8人,班组长为张某某,工作时间为12日晚8时至13日早8时。

  夜班开始后,班组长张某某自己负责分切机操作,安排陈某某操作行车负责母卷的更换与备料工作,安排庞某某负责产品质检,安排朱某某等5人负责配纸卷和包装作业。众人工作至次日凌晨2时左右,陈某某和朱某某等6人依照惯例,开始分两批至休息室内宵夜休息,张某某和庞某某未离开工作岗位。

  2时40分,张某某在所有人回到工作岗位后,安排陈某某接替自己负责分切机操作,安排朱某某操作行车负责母卷的更换与备料,随后其离开了分切机操作岗位。

  6时30分,完成最后一卷母卷备料的朱某某准备对割下的废膜进行清理,走至废膜清理区域东侧发现废膜堆有异样,掀开数十层废膜后,看到张某某躺在其中,已不省人事,头部下方有大滩血液。

  (二)事故救援情况

  朱某某在发现张某某出事后,瘫坐于地面上大声呼喊。班组其他人员见状后上前察看,随后有人立即向公司领导进行汇报,并拨打了“110”和“120”电话,经救护人员到场确认张某某已死亡。

  三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失

  (一)伤亡人员情况

  死者:张某某,男,汉族,1974年6月24日出生。住址:上海市金山区;公民身份号码:3102281***********。

  张某某于2014年10月16日入职悦得公司,职务为生产部三线分切丙组班组长,公司为其缴纳社会保险。

  (二)事故直接经济损失

  事故造成直接经济损失(死亡补助金、丧葬及抚恤费用)为人民币180万元。

  四、现场勘查及鉴定情况

  (一)现场勘查情况

  1.悦得公司三线车间呈南北向,分成南侧的制膜和北侧的分切包装两个生产单元;

  2.事故点位于制膜和分切两单元之间,南侧为制膜的时效架,北侧为薄膜分切机及包装区域。事故区域内东侧有一个临时放置架,西侧有一台360°转向架。临时放置架南侧地面平铺废膜(8.8米*4米);

  图4.1.2 三线车间内部布局图

  3.死者发现于地面废膜层上,靠东位置,头部向南,脚向北,头部下方有大量血液,周边未见安全帽;

  4.临时放置架上放置有一个母膜膜卷,母膜薄膜宽度8.8米,膜卷直径1.3米(薄膜厚度0.325米,卷芯0.65米);

  5.膜卷上方有一台桥式起重机(编号Q-007,20t),起重机两个吊钩的防脱钩装置用胶带绑扎,吊钩上的两根吊绳分挂在膜卷两端。该起重机无线手持式控制器放置于分切机控制台上方;

  6.事故发生区域地面无划线标示,南北作业区域划黄线标示;

  7.三线车间现场及周边视频监控探头损坏,无事发现场的视频监控记录。

鉴定情况

  2020年4月27日,上海枫林司法鉴定有限公司出具司法鉴定意见书(沪枫林[2020]病鉴字第060号):经尸表检验,死者双侧胸廓塌陷,颅骨、双侧肋骨及左侧肱骨多发骨折,面部、胸部散在皮肤挫擦伤;对死者心血进行检测,未检出乙醇成分。

  鉴定意见:符合事故(如重物撞击、挤压等)致创伤性休克而死亡。

人员询问与资料查阅情况

  1.4月12日夜班《外检运行记录》表记录有9个母卷的作业情况,死者被发现时已完成7个母卷的分切包装,1卷正在分切机上作业,还有1卷已完成备料放置在临时放置架上。

  2.母卷的备料作业时间大约为10分钟,经对分切机生产运行情况勘查,发现备料完成的时间点与分切机上新换母卷第一卷产品完成的时间点相近。

  分切称重电脑数据

  母卷备卷

  完成时间

  母卷

  生产批号

  型号

  第一卷产品

  称重时间

  第1卷

  3200410A01

  PZS-18

  20:17

  -

  第2卷

  3200410A02

  XGS-18

  20:57

  -

  第3卷

  3200410A04

  XGS-18

  22:39

  20:57

  第4卷

  3200410A05

  XGS-18

  00:15

  22:39

  第5卷

  3200410B01

  XGS-18

  01:48

  00:15

  第6卷

  3200410B02

  XGS-18

  03:04

  01:48

  第7卷

  3200410B03

  XGS-18

  04:29

  03:04

  第8卷

  3200410B04

  XGS-18

  05:48

  04:29

  第9卷

  3200410B05

  XGS-18

  -

  05:48

  表4.3.1 母卷备料时间

  依据上表数据分析:死者张某某在2时40分离开工作岗位后,朱某某操作行车,在事发区域内对母卷进行过三次吊运和整理,时间分别为3时04分、4时29分和5时48分左右。

  3.悦得公司《分切包装岗位安全操作规程》规定:“2、吊车操作人员必须持有上岗证,必须由两人同时操作一台行车,两人相互双手示意后,方可起吊或放下物体”。在调查中发现,实际操作时经常为一人,且无法提供行车操作人员的培训记录和上岗证。

  (四)综合分析

  因无人目睹事故发生,且事发现场没有视频监控记录,经事故调查组对现场勘查、人员询问、尸表鉴定意见和资料查阅等情况进行综合分析:死者张某某在2时40分离开工作岗位,后又在某个时间段内进入到废膜清理作业区域,被吊运中的母卷撞击或挤压了一次或多次,导致死亡。

  五、事故发生的原因和事故性质

  (一)事故发生的原因

  1.直接原因

  ①朱某某起重作业时,疏于观察作业区域状况,未能发现在作业区域内的张某某,起吊物撞击或挤压张某某,致其死亡;

  ②张某某安全意识薄弱,进入起重作业危险区域,未能及时发现并主动躲避起吊物,被撞击或挤压致死。

  2.间接原因

  ?悦得公司夜班生产现场安全管理松懈,现场管理人员未能严格落实起重作业操作规程和安全措施;

  ‚悦得公司对夜班生产安全日常检查不到位,员工曾多次离岗或睡岗,行车长期单人操作,这些违规行为未被及时发现并纠正,形成习惯性违章;

  ƒ悦得公司对员工的安全生产教育和培训不够,致使员工安全意识薄弱,冒险进入起重作业区域;行车操作人员没有熟练掌握起重作业安全操作技术;

  ④悦得公司制定《分切包装岗位安全操作规程》不切合实际,定置管理不严格,长期在未划线区域进行废膜清理。

  (二)事故性质

  事故调查组经调查后认定,这是一起生产安全责任事故。

  六、事故责任认定及处理建议

  (一)事故责任者的责任认定及处理建议

  1.朱某某,悦得公司作业人员。疏于观察起重作业区域,导致事故发生,对事故发生负有直接责任,建议悦得公司按公司相关规定对其作出处理。

  2.张某某,悦得公司班组长。作为班组的安全管理人员,未督促班组人员严格落实起重作业操作规程和安全措施,对事故发生负有管理责任;安全意识薄弱,进入到起重作业区域内,导致事故发生,对事故发生负有直接责任,鉴于其已在事故中死亡,不予追究。

  3.翁嘉,悦得公司执行总经理。作为悦得公司主要负责人,实施公司的安全教育和培训计划不到位;督促和检查公司的安全生产工作不力,未能及时消除生产安全事故隐患,对事故发生负有管理责任,建议区应急管理局依法对其作出行政处罚。

  建议悦得公司对事故其他相关责任人员按其规定作出处理,处理结果书面报区应急管理局备案。

  (二)事故责任单位的责任认定及处理建议

  悦得公司,对员工的安全生产教育和培训不到位,未督促员工严格执行公司安全生产规章制度和安全操作规程,安全生产日常检查未能及时发现问题并处理,违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条、第四十一条和第四十三条规定,对事故发生负有责任,建议区应急管理局依法对其作出行政处罚。

  七、事故防范和整改措施

  (一)悦得公司应深刻吸取事故教训,落实企业安全生产主体责任,修订行车安全操作规程,改善行车安全运行环境,明确废膜清理作业区域,加强全时段安全管理,消除事故隐患,筑牢安全防线。

  (二)悦得公司应当对人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。

  (三)悦得公司应加强员工的劳动纪律和职业道德教育,确保公司员工严格遵守基本的厂纪厂规,特别是班组长等管理人员应起良好地带头示范作用,不脱岗、不睡岗,确保企业生产安全。

  八、事故调查组成员名单

  成 员

  单 位

  职 务

  签 名

  组 长

  金山区应急管理局

   

  成

  员

  公安金山分局

   

  金山区总工会

   

  金山工业区管委会

   

  金山区应急管理局

   
     
     
     
     
     
     
     
     

  上海悦得软包装有限公司“2020.4.13”

  张某某起重伤害死亡事故调查组

  年 月 日