关于印发《金山区城乡居民基本医疗保险工作实施方案》的通知 保护视力色: 杏仁黄 秋叶褐 胭脂红 芥末绿 天蓝 雪青 默认 【字体: 打印本页 关闭窗口

  • 上海市金山区人力资源和社会保障局

  • TA9309000-2015-017

  • 业务类|社会保障

  • 2015-11-04 00:00:00.0

  • 2015年11月11日

  • 主动公开

  • 金人社〔2015〕37号

  • 通知

各街镇(金山工业区),相关委、办、局:

  《金山区城乡居民基本医疗保险工作实施方案》已经区政府领导同意,现印发给你们,请认真遵照执行。

  特此通知

上海市金山区人力资源和社会保障局

上海市金山区卫生和计划生育委员会

2015年11月4日

金山区城乡居民基本医疗保险工作实施方案

  为切实保障本区城乡居民基本医疗,建立城乡居民统一的基本医疗保险制度,根据《上海市城乡居民基本医疗保险办法》要求,结合我区实际,制定本实施方案。

  一、指导思想

  全面贯彻落实科学发展观,统筹城乡发展,适应本区城乡发展一体化,促进城镇居民医保和新农合统筹发展,破除城乡户籍限制,建立城乡居民统一的基本医疗保险制度,统一对象范围、统一筹资标准、统一待遇水平、统一经办服务,努力为城乡居民提供更加公平、更加适宜、更加便利的医疗保障服务。

  二、组织保障

  为加强城乡居民医保工作组织管理,统筹协调落实责任,成立区推进城乡居民基本医疗保险工作领导小组,区长任组长,分管副区长任副组长,区人社局、卫计委、财政局、编办、民政局、教育局、残联、红十字会、医疗保险事务中心、合作医疗事务中心、各街镇(金山工业区)等为成员单位。

  三、相关政策

  (一)适用对象

  凡未参加本市其他基本医疗,且符合以下条件之一的人员,可以参加城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医保”):

  1.具有本市户籍,年龄超过18周岁的人员;

  2.具有本市户籍的中小学生和婴幼儿;

  3.本市各高等院校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制大学生、高职高专学生以及非在职研究生(以下统称“大学生”);

  4.根据实际情况,可以参照适用本办法的其他人员。

  (二)登记缴费

  城乡居民医保的登记缴费期为每年10月至12月。参保人员按照年度缴费,次年1月1日至12月31日享受相应城乡居民医保待遇。

  登记缴费期截止后,符合城乡居民医保参保条件的人员可以中途参保。中途参保人员(新生儿等除外)应按照年度标准缴费,并设置3个月等待期,等待期满后方可享受城乡居民医保待遇。

  1.本市在校学生、在园(所)幼儿应当到所在学校(含科研院所)、托幼机构办理参保登记手续。符合参保条件的,由所在学校(含科研院所)、托幼机构统一办理缴费手续。

  2.符合条件的其他人员可到就近的医疗保险事务服务点办理参保登记缴费手续。

  3.在城乡居民医保实施初期,符合条件的本市农村户籍人员由新农合管理机构统一办理参保登记缴费手续,并对参保人出具个人缴费收据。

  (三)资金筹集

  城乡居民医保实行个人缴费和财政补贴相结合。参保人员(不含大学生,下同)个人缴费以外资金,由市(含中央补助资金)、区财政按照1:1比例分担。

  重残人员的参保资金按照规定的年龄段筹资标准,由残疾人就业保障金承担三分之二,社会福利彩票公益金承担三分之一。

  城乡居民医保制度建立初期,农民个人缴费在原缴费标准基础上增加的10%部分由个人承担,其余增加部分,由区新农合结余资金、财政及集体经济给予补贴。

  (四)就医管理

  参保人员持《社会保障卡》(或者医疗保险卡)、《上海市基本医疗保险门急诊就医记录册》及相关凭证就医。

  中小学生和婴幼儿可以在医保定点社区卫生服务中心(或者一级医疗机构,含村卫生室)门诊就医,因病情需要也可以选择二、三级医保定点医疗机构就医。中小学生和婴幼儿的住院就医管理办法,按照市人力资源社会保障局会同有关部门制定的办法执行。

  中小学生和婴幼儿以外的参保人员可以在全市的医保定点社区卫生服务中心(或者一级医疗机构,含村卫生室)门诊就医,因病情需要转诊治疗的,须办理转诊手续后,到二、三级医保定点医疗机构就医;急诊和住院医疗可以到全市医保定点医疗机构就医。

  (五)医疗待遇

  1.门诊急诊待遇

  参保人员门诊急诊(含家庭病床)所发生的医疗费用设起付标准,一年内医疗费用累计超过起付标准的部分,由城乡居民医保基金按照一定比例支付,剩余部分个人自负。

  起付标准为:60周岁及以上人员、重残人员以及中小学生和婴幼儿为300元;超过18周岁、不满60周岁人员为500元。

  城乡居民医保基金支付比例为:在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)门诊急诊的,支付70%;在二级医疗机构门诊急诊的,支付60%;在三级医疗机构门诊急诊的,支付50%。

  参保人员在村卫生室门诊就诊所发生的医疗费用,不计入起付标准,由城乡居民医保基金支付80%。

  2.住院医疗待遇

  对参保人员每次住院(含急诊观察室留院观察)所发生的医疗费用设起付标准,超过起付标准的部分,由城乡居民医保基金按照一定比例支付,剩余部分个人自负。

  起付标准为:一级医疗机构50元,二级医疗机构100元,三级医疗机构300元。

  城乡居民医保基金支付比例为:60周岁及以上人员以及重残人员,在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)住院的支付90%,在二级医疗机构住院的支付80%,在三级医疗机构住院的支付70%;60周岁以下人员,在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)住院的支付80%,在二级医疗机构住院的支付75%,在三级医疗机构住院的支付60%。

  四、保留原新农合过渡政策

  (一)有关本区农村人员个人缴费财政补贴政策

  继续执行区政府办公室《关于转发合作医疗管理委员会<金山区合作医疗60周岁以上、低保五保和残疾参保人员投保经费补贴办法>的通知》(金府办发〔2012〕49号)相关规定,即具有本区农业户籍的60周岁以上、低保五保和残疾参保人员的个人缴费给予全额补贴,补贴经费按原渠道列支。

  (二)区内两家三级医院的补偿政策

  继续执行区合作医疗管理委员会《关于印发<2015年金山区新型农村合作医疗制度具体操作细则>的通知》(金合医委〔2014〕4号)相关规定,即具有本区农业户籍参保人员在市公共卫生中心和金山医院的门诊按60%给予补偿,60周岁以下具有本区农业户籍参保人员在上述两家三级医院的住院按70%给予补偿。所需资金按原渠道列支。具体操作细则由区医疗保险事务中心会同相关部门另行制定。

  五、工作要求

  (一)统一思想,高度重视。建立城乡居民基本医疗保险制度,是社会保险制度体系全面实现城乡一体化必然要求,各相关部门要统一思想、高度重视,积极配合认真组织好各项工作。

  (二)统筹协调,平稳过渡。城乡居民基本医疗保险工作涉及面广,人民群众关注度高,任务繁重,区人社局积极组织,区卫计委、财政、编办、民政、教育、残联、红十字会、各街镇(金山工业区)等积极配合,保障“新老制度”平稳并轨。

  (三)本方案自2016年1月1日起实施。