关于开展本区医保慢性病长处方试点工作的实施意见 保护视力色: 杏仁黄 秋叶褐 胭脂红 芥末绿 天蓝 雪青 默认 【字体: 打印本页 关闭窗口

  • 上海市金山区人力资源和社会保障局

  • TA9309000-2015-019

  • 业务类|社会保障

  • 2015-11-12 00:00:00.0

  • 2015年12月16日

  • 主动公开

  • 金人社〔2015〕39号

  • 意见

  按照市人力资源社会保障局(市医保办)、市卫生计生委《关于开展本市医保慢性病长处方试点工作的实施意见》(沪人社医监〔2015〕79号)文件精神,结合本区家庭医生和慢性病管理工作实际,制订金山区医保慢性病长处方试点工作实施意见。

  一、指导思想

  以建立慢性病长处方签约关系为纽带,合理满足参保人员的基本医疗服务需求,引导科学就医,优化诊疗秩序,完善费用管理,实现家庭医生管健康、管服务、管费用的多重守门人作用,提高卫生资源利用效率。

  二、范围对象

  (一)范围:各街镇(金山工业区)。

  (二)病种:高血压、糖尿病

  (三)服务享受条件:申请对象须同时符合以下条件,方可与家庭医生签约并享受特定慢性病长处方待遇。

  1.参加本市基本医疗保险;

  2.患有指定慢性病且诊断明确、病情稳定,需要长期服用治疗性药品;

  3.已与所在街镇(金山工业区)社区卫生服务中心家庭医生签署“1+1+1”服务协议;

  4.自愿与所在街镇(金山工业区)社区卫生服务中心家庭医生签约,纳入慢性病管理范围,对医嘱依从性较好。

  (四)医生资质条件:社区卫生服务中心医生须同时符合以下条件,可提供慢性病长处方服务。

  注册在本区社区卫生服务中心,并能提供家庭医生签约服务的全科医生;具有医保结算资格并纳入医保执业医师库管理的执业医师。

  三、主要任务

  (一)实施慢性病长处方工作

  由具备规定资质条件的家庭医生在“合理、安全、有效”的前提下,合理满足符合申请条件的患者单次所需品种的治疗性药物1-2个月用量,即单次足量足品种配药。

  (二)加强签约患者慢性病管理

  建立慢性病长处方与慢性病管理相结合的长效机制,提高家庭医生服务效率和效果。以规范化电子健康档案及其它健康相关信息为基础,科学评价和动态掌握签约对象的基本健康状况,为签约对象提供有针对性的健康管理服务。

  (三)建立药品使用联动机制

  社区卫生服务中心在继续执行国家基本药物制度、处方管理办法的基础上,适当配备基本药物目录外、本市医保目录内药品,由家庭医生本着安全、有效、经济的原则,结合上级医院的用药医嘱和签约对象的实际病情需要进行选择,提高签约服务含金量和吸引力。

  (四)优化转诊渠道和诊疗秩序

  依托家庭医生制度,进一步畅通社区卫生服务中心与二、三级医院的转诊渠道,让签约对象在病情不稳定时能够便捷地享受专科门诊服务,逐步引导签约对象遵循社区首诊、梯度就诊、双向转诊的科学就医理念。

  四、步骤安排

  (一)准备阶段(2015年9月-2015年11月)

  1.制定实施意见

  根据统一部署,开展本区社区卫生服务中心试点相关数据填报准备工作,拟定本区实施意见,细化完善具体措施,经研究讨论通过后下发至各社区卫生服务中心。

  2.组织政策培训

  社区卫生服务中心遴选、报送符合资质条件要求的家庭医生至区人力资源社会保障局(医保办)和区卫生计生委备案。明确双方工作职责,对社区卫生服务中心和家庭医生进行政策和业务培训。

  3.开展政策宣传

  加强对慢性病长处方试点工作现实意义、对象范围和具体内容的宣传。社区卫生服务中心及家庭医生以全面实施家庭医生制度为契机,通过各种有效途径和形式进行广泛宣传,鼓励和引导符合条件的慢性病患者参加试点。

  (二)实施阶段(2015年12月—2016年8月)

  1.签约

  参保患者或其家属按照自愿原则向家庭医生提出服务申请。家庭医生对照条件进行审核,与符合条件的患者签订服务协议,并做好相关信息登记、维护、上传等工作。

  2.提供服务

  社区卫生服务中心和家庭医生根据临床诊疗规范和签约对象实际病情提供协议规定的服务项目,同时做好配药信息记录、病情评估及转诊备案等工作。

  3.加强监督管理

  (1)区人力资源社会保障局(医保办)、区卫生计生委对慢性病长处方试点工作实行“两定”管理,即“定家庭医生、定签约对象”。通过契约化管理方式,依照本方案规定标准建立准入及退出机制,并对涉及医保欺诈等不良行为的医生和参保人员依法依规进行处理。

  (2)区人力资源社会保障局(医保办)、卫生计生委依托“四库”(服务医师库、签约对象库、试点药品库、医师和参保人员黑名单库),通过信息技术对慢性病长处方试点工作实行全过程监督管理。区人力资源社会保障局(医保办)负责对试点工作的日常监督管理。

  (3)社区卫生服务中心应实时更新并上传“四库”信息,做好参保人员异常就诊信息(包括在非签约医生处就诊,从签约医生处转诊等)的核实、登记和“两定”人员的准入、退出等工作。家庭医生有权拒绝与临床诊断和病情不符的不合理要求,对签约对象应尽义务的履行情况进行监督,并向监管部门报告试点过程中出现的违规、违法行为。

  (4)为维护医保基金使用安全,各社区卫生服务中心应认真做好医保门诊药品外包装加盖标记工作,对所有医保慢性病长处方药品加盖标记,并加强统计分析,不断提高标记效果和工作效率。

  五、政策保障

  (一)调整支付办法

  区人力资源社会保障局(医保办)对试点工作所涉药品费用进行单独统计并纳入医保费用总额预算管理。如社区卫生服务中心因开展试点工作产生的药品费用而超过总额预算年度指标,则按实补足。

  (二)健全激励机制

  区卫生计生委结合试点工作实际情况对门诊服务量、门诊次均费用、药占比等绩效考核指标的测算办法进行分类调整。按照市、区对基层医疗卫生机构实施绩效工资改革的总体要求,建立健全以签约数量、服务数量和质量、居民满意度以及医疗卫生费用控制为主要指标的家庭医生收入分配制度,通过签约服务补贴等措施为试点工作建立相应的激励机制,充分调动社区卫生服务中心和家庭医生的积极性。

  六、实施要求

  (一)高度重视,精心组织

  各社区卫生服务中心应对试点工作予以高度重视,认真制定试点工作计划,确保日常推进和沟通协调工作由固定人员负责,将具体职责分解到岗到人,及时跟进落实各阶段的具体任务。

  (二)稳妥推进,逐步完善

  根据全市总体安排,本区选择高血压、糖尿病两个常见病种先行试点探索,及时总结完善,结合市级层面要求和试点效果,逐步扩大病种覆盖范围。同时,注重对试点情况的分析总结,及时发现试点过程中存在的问题,适时对政策和操作口径进行调整完善。

  (三)统筹兼顾,密切协作

  在试点过程中,将慢性病长处方政策作为进一步坐实家庭医生制度、构建科学诊疗秩序的重要抓手,在具体操作过程中注重与医保支付制度、基层医疗机构收入分配制度、防范和打击医保欺诈等各项政策和改革举措之间的有机衔接和联动。区人力资源社会保障局(医保办)、区卫生计生委在各自职责范围内加强配合,协同推进家庭医生制度和慢性病长处方政策,实现家庭医生的健康守护者、服务协调者、费用管理者角色,提高医疗卫生服务体系的运作效率和医保基金使用效能。

上海市金山区人力资源和社会保障局

上海市金山区卫生和计划生育委员会

2015年11月12日